富德生命人壽金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)教育宣傳月——遠(yuǎn)離保險(xiǎn)欺詐 誠(chéng)信立身立業(yè)

　　(推廣)

　　保險(xiǎn)欺詐國(guó)際上一般也稱保險(xiǎn)犯罪。嚴(yán)格意義上說，保險(xiǎn)欺詐較保險(xiǎn)犯罪含義更廣。保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方都可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐。

　　凡保險(xiǎn)關(guān)系投保人一方不遵守誠(chéng)信原則，故意隱瞞有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，或者利用保險(xiǎn)合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)公司損害，以謀取保險(xiǎn)賠付金的，均屬投保方欺詐。

　　凡保險(xiǎn)人在缺乏必要償付能力或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，并利用擬訂保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率的機(jī)會(huì)，或夸大保險(xiǎn)責(zé)任范圍誘導(dǎo)、欺騙投保人和被保險(xiǎn)人的，均屬保險(xiǎn)人欺詐。保險(xiǎn)欺詐一經(jīng)實(shí)施，必然造成危害結(jié)果，有必要嚴(yán)加防范。

　　典型案例：

　　2020年7月，保險(xiǎn)公司進(jìn)行一件重疾險(xiǎn)理賠案件的調(diào)查。在調(diào)查過程中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，近期該地區(qū)急性心肌梗死案件頻發(fā)，而且就診醫(yī)院均為某市人民醫(yī)院，經(jīng)案件材料比對(duì)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)所有案件在就診醫(yī)院、就診病區(qū)、疾病類別、住院流程等方面存在高度雷同。為進(jìn)一步擴(kuò)大排查線索，保險(xiǎn)公司立即向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)報(bào)案，省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)立即組織轄內(nèi)各壽險(xiǎn)公司開展聯(lián)合排查，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，自2019年來(lái)因心肌梗死等心臟類重大疾病申請(qǐng)理賠的案件共計(jì)140件，涉及保險(xiǎn)公司15家。

　　通過比對(duì)核實(shí)上述案件信息發(fā)現(xiàn)如下疑點(diǎn)：

　　1、大量案件就診醫(yī)院均為某市人民醫(yī)院，就診醫(yī)生均為李某；

　　2、大量案件中，被保人電話號(hào)碼重復(fù)、聯(lián)系地址重復(fù)；

　　3、發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)生李某冒充被保險(xiǎn)人接聽理賠回訪電話的情況。該批案件保險(xiǎn)欺詐疑點(diǎn)愈發(fā)明顯。

　　案件處理：

　　依據(jù)前期排查的關(guān)鍵線索，公安機(jī)關(guān)經(jīng)偵部門、地方監(jiān)管、行業(yè)協(xié)會(huì)、各家保險(xiǎn)公司通力配合，再次開展深入調(diào)查。經(jīng)過層層抽絲剝繭，一起團(tuán)伙保險(xiǎn)詐騙案件浮出水面：H市人民醫(yī)院醫(yī)生李某，趁職務(wù)之便，利用自己科室的病人或者是親戚朋友偽裝成病人住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病理賠。2021年被當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ号袥Q詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金。

　　重疾的發(fā)生是一件隨機(jī)的不可預(yù)測(cè)的事件，然而本案件中卻出現(xiàn)了有規(guī)律的、有地域集中的急性心肌梗死情況，不符合常理。

　　不論投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的欺詐，還是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐，其社會(huì)危害都是極大的，不僅直接造成保險(xiǎn)標(biāo)的物的經(jīng)濟(jì)損失、被保險(xiǎn)人的人身傷害，侵害了社會(huì)他人的合法權(quán)益，而且還損害了社會(huì)公共利益，違反了保險(xiǎn)基本原則，破壞了保險(xiǎn)公平、公正的交易秩序，阻礙了保險(xiǎn)制度順利發(fā)展的進(jìn)程，因而保險(xiǎn)界稱保險(xiǎn)欺詐為“黑色逆流”。

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